Joaquín Más: “Al tratarse de la administración de fármacos o derivados de la sangre, la infiltración debe de realizarla exclusivamente el personal médico”

Hablemos de las infiltraciones, una técnica que conoces bien por tu experiencia profesional. ¿Podría definirnos brevemente en qué consiste?

Claro. Una infiltración es un procedimiento médico que se usa para aliviar el dolor o para reparar tejidos en distintas lesiones músculoesqueléticas. Consiste en la inyección de un fármaco o de un preparado médico (material biológico) en el interior de una articulación o un tejido que duele. Es una técnica que permite llegar antes y mejor a la zona afectada y, así lograr una recuperación más rápida de nuestros pacientes, evitando así los efectos secundarios sistémicos de los fármacos que se administran por vía oral o intramuscular.

¿Quién puede hacer una infiltración?

Al tratarse de la administración de fármacos o derivados de la sangre, la infiltración es una técnica que debe de realizarla exclusivamente el personal médico. Normalmente son los traumatólogos y los médicos del deporte quienes realizan las infiltraciones, pero también suelen aplicarlas anestesistas, reumatólogos, dermatólogos así como médicos de familia.

A menudo nos llegan consultas de colegiados respecto a si pueden infiltrar, y ya lo has dejado claro: sólo médicos. ¿Cuáles son los riesgos asociados a la realización de infiltraciones por parte de un fisioterapeuta?

Un fisioterapeuta está cualificado y formado para poder realizar técnicas invasivas de tratamiento como punción seca, EPI/EPTE, etc. Pero, como he explicado anteriormente, la administración de medicamentos, y por ello la infiltración, es de uso exclusivo del personal médico. Es cierto que si un fisioterapeuta conoce la técnica y tiene destreza, podría realizarla, pero en mi opinión, es un grave error, ya que no está habilitado para ello. Si surge cualquier complicación, cosa que puede ocurrir aunque la técnica sea inmaculada, el fisioterapeuta no está protegido por un seguro de responsabilidad civil ni le ampara su profesión para realizar dicha técnica. Lo correcto es derivar a un médico de la confianza del fisioterapeuta o del paciente para que lo infiltre y posteriormente seguir tratándolo de su patología y controlando la evolución tras la infiltración.

¿Cuál es el papel de la fisioterapia en la recuperación tras una infiltración?

El fisioterapeuta, por conocimientos y experiencia, sí que puede recomendar que su paciente se realice una infiltración, que el médico valorará y aplicará según criterios de idoneidad. Una vez realizada la infiltración, tras un proceso de reposo preventivo de la zona infiltrada de unas 24/48h, el fisioterapeuta debe continuar con el trabajo previsto para su paciente, sobre todo, dirigido a potenciar musculatura estabilizadora deficiente, mejorar movilidad articular, aplicar las técnicas que domine para mejorar la dinámica dolorosa del paciente contribuyendo así a la buena evolución de la lesión. Es muy importante que nuestro paciente se vaya a casa con ‘deberes’. Ese trabajo preventivo a realizar es el que le va a ayudar a mejorar evitando nuevos procesos dolorosos en la medida que sea posible y según la afectación que presente. Además, debe de controlar que tras la infiltración, la evolución sea la correcta.

"Si un fisioterapeuta conoce la técnica y tiene destreza, podría realizarla, pero en mi opinión, es un grave error, ya que no está habilitado para ello. Si surge cualquier complicación, cosa que puede ocurrir aunque la técnica sea inmaculada, el fisioterapeuta no está protegido por un seguro de responsabilidad civil. Lo correcto es derivar a un médico de la confianza del fisioterapeuta o del paciente para que lo infiltre y posteriormente seguir tratándolo de su patología y controlando la evolución tras la infiltración" 

¿Cuándo está indicada la infiltración?

Está indicada cuando, tras analizar la patología y las características médicas del paciente y de su lesión, es la terapia de elección, sobretodo en artrosis con inflamación, artritis agudas, tendinitis, fascitis, tenosinovitis y bursitis.

Normalmente, al tratarse de un proceso invasivo y en parte también agresivo sobre estructuras músculo esqueléticas, primero tratamos de aplicar un tratamiento médico conservador asociado a tratamiento fisioterápico consensuado, donde se pretende eliminar el dolor y, sobretodo, el mecanismo de producción de dichas patologías, en gran parte por sobreuso de las citadas estructuras (tendones, ligamentos, cartílago,…etc.). Mediante el tratamiento de fisioterapia perseguimos realizar un trabajo preventivo para fortalecer la musculatura implicada que da consistencia y estabilidad a dichas estructuras, sobretodo articulares. Con todo ello, en muchas ocasiones se soluciona el problema sin necesidad de infiltrar. Es en los casos donde no se ha obtenido la suficiente mejoría esperada o cuando directamente las estructuras están muy afectadas, la infiltración es la técnica de elección. Sin dejar de realizar un trabajo fisioterápico complementario, por supuesto.

¿Cuáles son los factores clave a tener en cuenta antes de realizar una infiltración?

Lo primero y más importante es la individualización de cada caso en particular. Hay que asegurarse de que la infiltración es el diagnóstico más adecuado e indicado para nuestro paciente. En segundo lugar, es fundamental el dominio de la técnica a aplicar, hay que planificar el tratamiento a realizar con los fármacos y/o sustancias que vayamos a utilizar y planificar infiltraciones sucesivas si fuera necesario. En tercer lugar, se recomienda realizar las infiltraciones eco guiadas, evitando así el realizarlas ¨a ciegas¨. Está demostrada la mejoría y la eficacia si la infiltración se realiza con la ayuda de un ecógrafo. Y en cuarto lugar, aunque es el más importante, es condición ¨sine qua non¨ tener el consentimiento informado y firmado del paciente antes de realizar cualquier técnica invasiva y más cuando utilizamos fármacos con esa técnica.

¿Qué tipo de sustancias se suelen utilizar y qué efectos tienen?

Según lo que inyectamos se clasifican en 4 grupos:

·  Antiinflamatorias y analgésicas de acción rápida: Usamos fármacos antiinflamatorios no esteroideos, anestésicos y también corticoides. La duración del efecto es menor y pueden interrumpir el proceso natural de curación de los tejidos a cambio de disminuir el dolor. En muchas ocasiones son las más utilizadas por su accesibilidad y coste.

·  Moduladoras del ambiente inflamatorio de las articulaciones, como el ácido hialurónico, que se suelen usar en casos de artrosis incipiente.

·   Terapias regenerativas: Productos Biológicos cuyo objetivo es modificar positivamente las lesiones estimulando los procesos naturales de curación de los tejidos, potenciando la formación de tejido nuevo y permitiendo en algunos casos la curación de las lesiones. Hablamos de plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento (PRP) y de células madre mesenquimales (CMM), ambos obtenidos previamente del propio paciente.

·  Proloterapia: Emplea sustancias irritantes, habitualmente dextrosa, que ponen en marcha procesos de curación y regeneración de los tejidos.

¿Qué contraindicaciones tiene la infiltración?

Las infiltraciones están contraindicadas en casos de: posible artritis séptica, infección en el lugar de infiltración, fractura intra articular, inestabilidad articular, alergia a fármacos empleados, embarazo, problemas de coagulación, toma de anticoagulantes/antiinflamatorios al poder alterar el efecto del medicamento aplicado (PRP), diabetes e hipertensión, en estos dos últimos porque el uso de corticoides puede elevar la glucemia y las cifras de presión arterial.

¿Cuáles son los riesgos asociados a las infiltraciones?

El primer y principal riesgo es la infección tras la realización de la infiltración. Siempre debemos de practicar la técnica de infiltración con la máxima asepsia. Incluso aún siendo muy escrupulosos, en alguna ocasión se produce una infección, por eso es muy importante el consentimiento informado y firmado por el paciente, donde se le explica detalladamente que es un riesgo (ocurre en muy pocos casos), el paciente debe de conocerlo y estar de acuerdo.

Otro riesgo es el sangrado o hematoma tras infiltración, puede ocurrir que se rompa algún vaso durante la técnica. Esto también se explica en el consentimiento.

Probablemente el paciente sienta dolor e inflamación durante las 48 horas posteriores a la infiltración.

Y otro caso que debe de hacernos reflexionar, es la posibilidad de una alergia inesperada, al no saber el paciente que es alérgico a una sustancia porque nunca la haya usado. Este es un factor no previsible y, por ello, es muy importante que la infiltración sea realizada por personal médico, cubierto por seguro de responsabilidad civil y capacitado por ley para la administración de medicamentos.

Para finalizar, alguna reflexión en voz alta….

En la medicina deportiva que conozco, el papel del fisioterapeuta es crucial en la recuperación de las lesiones, el binomio médico/fisioterapeuta debe de ir a la par. El médico no debe de jugar a ser fisioterapeuta ni el fisioterapeuta debe jugar a ser médico. La colaboración y comunicación entre ambos es lo que va a llevar a la curación, especialmente a evitar en lo posible las recaídas del paciente. He tenido la gran suerte de trabajar con fisioterapeutas de máximo nivel y gracias al entendimiento y colaboración entre nosotros, las lesiones han llegado a buen puerto. Médicos deportivos y fisioterapeutas son necesarios y complementarios.